儿童疼痛管理

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儿童疼痛管理
用于儿童的疼痛阶段量表
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医学专科小儿科, 麻醉, 安宁缓和医疗
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儿童疼痛管理（英语：Pain management in children）指的是针对婴儿以及儿童的疼痛，做评估，以及治疗，也就是对这个年轻群组的人做疼痛管理。[1]

疼痛类型[编辑]

急性疼痛[编辑]

急性疼痛通常会有明显的原因，预计会持续几天或是几周。处理方式是透过药物方式，以及非药物方式来舒缓疼痛。[2]急性疼痛的症状，需要评估、治疗、以及预防。当孩子感到疼痛，所产生的生理后果可能会对治愈和康复产生妨碍。疼痛无法缓解时会导致急促而浅的呼吸，导致碱中毒（英语：alkalosis）（呼吸性碱中毒和低血氧症（英语：hypoxemia））。这种急促而浅的呼吸方式会引起肺部积水，丧失咳嗽能力。疼痛会导致血压和心率升高，增加心脏的压力。疼痛还会让身体增加释放抗发炎类固醇，人体抵抗感染的能力因而降低，增加代谢的速度，而影响到愈合。急性疼痛的另一不良后果是交感神经功能增强，让人无法排尿。疼痛还会减缓消化道的作用。

儿童疼痛管理不足会有心理社会的后果，包括对食物缺乏兴趣、冷漠、有睡眠问题、焦虑、避免谈及健康方面的事、恐惧、绝望、和无助。另外的后果包括住院时间延长、再入院率高、和康复时间拉长。[3]

疼痛无法舒缓的的不利后果，举例如下：[4]

  • 做新生儿扎足根血（英语：Neonatal heel prick）次数高于于平均水准的婴儿，认知和运动功能可能会有较差的表现。
  • 碰到打针会高度不适的儿童，会让日后治疗更不容易。
  • 经历过侵入性治疗的儿童，常会出现创伤后压力症候群。
  • 经历过未做麻醉而进行割礼的男孩，比未做过割礼的男孩有更大的焦虑； [5]
  • 儿童时期曾有剧烈疼痛经验者，到成年时会有增多报导疼痛的情况。[6]

神经性疼痛[编辑]

周围神经性疼痛，与神经损伤，或对触摸或接触有异常敏感有关联。儿童的神经性疼痛与成人相比，虽然相对少见，但人们对这种情况的认识已提高不少。[7]发生这类疼痛的原因可能包括如：过去的手术和截肢、[8]“自体免疫性疾病、神经退化障碍”[7]、还有脊髓损伤。[7]

症状包括刺痛、突发性剧痛、针扎般疼痛、或是灼痛感觉。疼痛或是间歇性，也可能是持续性，并且常在晚上加剧。[8][9]

神经性疼痛或是是周围性，或是中枢性。周围神经性疼痛是指周围神经系统产生的疼痛，而中枢神经性疼痛是指中枢神经系统产生的疼痛。

虽然如加巴喷丁和普瑞巴林的抗痉剂（英语：anticonvulsant）并未得到美国食品药品监督管理局（FDA）的核准可用于治疗儿童疼痛，但已经用于治疗这个群组的严重神经性疼痛（SNI）。[9]其他被运用到的还有5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。目前对这些药品用在儿童身上的研究仍然有限（仅限于针对罹患抑郁者），但有证明SNRI（例如文拉法辛）是有效果。[9]

癌痛[编辑]

儿童的癌痛可能由癌症本身造成，或者是由治疗的副作用所引起。肿瘤引起疼痛的方式有两种-透过施加在器官上的物理压力，或是透过阻断正常的身体功能而引起。治疗手段诸如手术和注射之类，也可能造成患者明显的疼痛。[10]如果不对疼痛予以治疗，它会抑制免疫系统、干扰睡眠、并增加罹患抑郁的机会。许多不同的卫生专业人员负责处理这类孩子的疼痛，他们被称为患者的安宁缓和医疗小组，成员有肿瘤科医师、麻醉科医师、神经内科医师、外科医师、精神科医师、和药剂师。医院还可聘请专门从事音乐或艺术疗法的人员，也聘请有有针灸、生物反馈、按摩疗法、和催眠疗法的人员。[11]

针对儿童的癌痛治疗，会根据他们的年龄、治疗法、和副作用而量身定做。目的是充分对疼痛的背景做控制，并把加剧疼痛的可能性降到最低。诸如非类固醇抗发炎药（NSAID）、对乙酰氨基酚、或鸦片类药物的药物通常会被用来控制疼痛。此外，非药物疗法也被用来控制孩子的疼痛，包括分散孩子的注意力、按摩、针灸、热敷/冷敷疗法、运动、还有优质的睡眠。[11][12]

慢性疼痛[编辑]

儿童的慢性疼痛无法根治，会影响日常生活活动，并可能导致长久的失学时间。慢性疼痛可能由疾病或受伤发展而来，并可能与急性疼痛同时发生。患有慢性疼痛的儿童可能会在心理上受到影响。照护罹患疼痛的儿童可能会让照护者（通常为家人）也感受沮丧，照护者因为支付医疗卫生费用，或是无法工作而损失薪资，他们可能因为照顾这些儿童患者而无法出门。

诊断[编辑]

更多信息：疼痛评估（英语：Pain assessment）
儿童疼痛评估量表示例 。

对儿童疼痛的评估取决于儿童的配合与他们的发育阶段。一些孩子无法在评估方面帮得上忙，因为他们在认知、情感、或身体上还不够成熟。[13]以下各节按不同年龄阶段，把儿童的不适体征和疼痛列出：

婴儿[编辑]

更多信息：婴儿哭啼（英语：Infant crying）
  • 无法区分刺激与疼痛
  • 表达对疼痛的反应
  • 痛苦表情
    • 紧闭双眼[14]
    • 嘴巴张开，类似正方形，而非椭圆形或圆形
    • 两边眉毛降低，紧靠在一起
  • 身体僵直
  • 剧烈扭动
  • 大声哭啼[13]
  • 纵然在睡着时，心率也会增加

较大婴儿[编辑]

  • 刻意避开痛苦，并设法取得保护
  • 大声哭啼
  • 展现痛苦表情[13]

幼儿[编辑]

幼儿表达痛苦以及可能疼痛的迹象，方式如下列：

  • 口头表达
  • 扭动四肢
  • 大声哭啼
  • 尖叫
  • 不合作
  • 自己用手碰触被认为是疼痛所在
  • 会预期产生疼痛的过程或事件
  • 要求抚慰
  • 紧贴住一位被认为具有保护能力的人[13]

学龄儿童[编辑]

学龄儿童表达困扰以及可能疼痛迹象，方式如下列：

  • 预期会有疼痛，但预期强度并不那么密集（已有时间概念，可分辨即将而来的痛苦与未来的痛苦）
  • 用支吾的语言，试图表达预期疼痛的情况
  • 肌肉紧绷[13]

青少年[编辑]

青少年表达痛苦以及可能疼痛迹象，方式如下列：

  • 肌肉紧绷，但仍能控制
  • 可使用语言表达，以及描述[13]

疼痛评估量化[编辑]

疼痛感觉是主观的事，并且发生的强度可为持续变化形式，但有些评估工具可资利用，把在一段时间内发生的疼痛程度作比较。这类评估把疼痛阶段量表列出，采用其中讯息提问，儿童需要达到足够的发育水准，才有能力回答。[[13]把疼痛量化的方式并不一定需用口头表达。

疼痛阶段[编辑]

疼痛阶段量表（英语：pain scale）被用来衡量患者的疼痛强度，以及别的特征。这种量表可透过观察（患者行为）、或是患者生理数据、以及患者自我报告以收集资料。自我报告被认为是其中最主要者，应尽可能取得。疼痛衡量有助于确定严重程度、类型、和持续的期间。量表还用于诊断、确定采用的治疗计划、和评估治疗效果。这种量表适用于新生儿、婴儿、儿童、青少年、成人、老年人，也包括具有沟通障碍的人。疼痛评估通常被认为是对人的“第五生命征象”做评估。[15]

各式疼痛阶段量表示例
自我报告 观察方式 心理需求
婴儿 — 早产儿疼痛量表[16]; 新生儿/婴儿疼痛疼痛阶段量表 —
儿童 Wong-Baker脸部表情疼痛阶段量表（英语：Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） – 修订版;[17] Coloured Analogue Scale[18] FLACC疼痛阶段量表（英语：FLACC scale） (Face Legs Arms Cry Consolability Scale); CHEO（英语：Children's Hospital of Eastern Ontario）疼痛阶段量表（CHEOPS）[19] 抚慰
青少年 目视类比疼痛阶段量表（英语：Visual Analog Scale） (VAS); 口述数字疼痛量表（Verbal Numerical Rating Scale (VNRS)）; 描述式疼痛量表（Verbal Descriptor Scale (VDS)）; 行为感觉经验疼痛阶段量表（英语：Brief Pain Inventory） — —

肇因[编辑]

造成儿童疼痛的原因与成人类似。

疼痛发生的方式有多种，并取决于儿童下述的原因：

  • 先前的疼痛发作或是治疗
  • 年龄和发育阶段
  • 疾病，或是外伤类型
  • 患者本身性格
  • 文化
  • 社会经济状况
  • 家庭成员是否在场，以及家庭成员间互动关系。[[13]

治疗期间[编辑]

临床医生通常是在三级转诊医院（英语：Tertiary referral hospital）为儿童患者提供监控和治疗。控制疼痛方式包含有药物及非药物的疗法。父母或照护者会被要求提供他们对于疼痛的评估。在开始做药物治疗时，医生会对儿童在药物的不良反应做监控。医生也会监测某些用药的水准，确保儿童不会用药过量，而且不会达到药物中毒的程度，监控也显示患者血液中是否有足够的药物以有效控制疼痛。同年儿童之间对于药物的代谢方式不同。发生影响的因素有孩子的身高、体重、和体表面积（英语：Body surface area），以及患者是否有其他疾病。[13] 有些药物可能会产生逆向反应（英语：paradoxical effect）（药物作用与预期相反）。临床医生会对此，以及对其他任何反应做监测。[20][21]

治疗之后[编辑]

针对儿童的术后治疗，主要是开立鸦片类药物处方。吗啡属于有效且相对安全的药物，通常用于控制中度至重度疼痛。[22]因为个体间的遗传差异而有新陈代谢差异，对于特别是在12岁以下的儿童，应避免使用可待因和曲马多[23]，以曲马多为例，这种药物在儿童使用上尚未有充分的研究。[24]但有些非鸦片类镇痛药的药物，如对乙酰氨基酚和布洛芬就适合用于儿童术后治疗。[25]布洛芬具有抗发炎特性，与对乙酰氨基酚不同，可用于治疗发炎性疼痛。由于阿司匹林与雷氏症候群有关联，因此未在小儿科患者中使用。

管理[编辑]

无创式做法[编辑]

由于儿童对资讯的处理方式与成年人不同，因此儿童治疗中心经常采用无创式处理来减轻患者的焦虑和压力。例如：

  • 在进行疼痛治疗时，允许父母或照护者在场
  • 使用治疗室为儿童进行治疗时，确保儿童在此不致与疼痛产生联想
  • 建立如游戏室的“无痛区域”，在此一定不会进行疗程
  • 允许儿童对于疗程有一定的控制权
  • 依据玩偶和玩具建模，建立疗程
  • 采用适合患者年龄的解剖学术语，以及其他词汇。[[13]

非药理学治疗[编辑]

根据不同的疼痛来源，有许多非药理学的选项可资利用。而且可根据孩子的年龄采用不同，但较合适的做法。

对不超过12个月大的婴儿，在做免疫接种或舒缓疼痛的过程中，可采用的非药理方法有：

  • 运用糖水：让患者利用奶嘴吸食，或小量喂食患者[26]。
  • 在注射时，和注射后给予婴儿安抚[27]
  • 在处理疼痛疗程中，以母乳哺育方式，比用安慰剂或怀抱方式更能有效控制疼痛。母乳和“糖水”的作用相似，但对早产儿的效果仍需做更多研究。[28][29]
  • 一般认为袋鼠式护理（英语：Kangaroo care）（父母与婴儿作皮肤对皮肤的直接性接触）可有效控制疗程中的疼痛。[30]
  • 轻轻摇动婴儿[31]
  • 襁褓（英语：Swaddling） [31]
  • 吸奶嘴（Non-nutritive sucking）[31][32]

对于年龄较大的儿童，可采用的非药理学治疗方法有：

  • 利用图片或其他视觉辅助，为患者仔细解释疗程步骤
  • 让儿童自己选择注射部位。[27]
  • 给予患者胸对胸式的拥抱[27]
  • 允许儿童对医护人员提问
  • 让患者参观将要执行疗程的地点
  • 让小孩与临床医生一起游戏，医生透过洋娃娃或其他玩具，让儿童了解疗程
  • 让年龄较大的孩子观看解释疗程操作的视频
  • 利用歌曲、故事、玩具、色彩、视频、电视节目、或是音乐来分散儿童的注意力
  • 利用如深呼吸或按摩的放松技巧来舒缓情绪[33]

对于儿童接受静脉穿刺（通常为施药或是抽血）所引起的疼痛，可用的非药物学治疗方式有催眠和分散注意力。这些治疗方式可减轻自我报告的疼痛，当与心理治疗方式的认知行为疗法（CBT）结合使用时，减轻疼痛的效果更大。[34]

对于罹患慢性疼痛的儿童和青少年，利用行为治疗、放松训练、认知行为疗法、和针灸，已被证明对某些患者有效。[35]2017年的考科兰评论发现一些证据，显示认知行为疗法和和催眠治疗可把复发性腹痛减轻，但效果期间不长。[36] 对于超过1岁的儿童，没强有力的证据显示吸允，或是食用甜味饮料有镇痛的效果。[37]

药物治疗[编辑]

参见：镇痛药佐剂（英语：Analgesic adjuvant）

儿童的急性疼痛、慢性疼痛、神经性疼痛、和复发性疼痛通常是利用药物治疗。这些药物大多数是镇痛药，包括对乙酰氨基酚、NSAID、局部麻醉药、鸦片类药物、和神经性疼痛药物。为患者做局部麻醉也有效，在需要的情况下即可采用。给新生儿和幼儿施用鸦片类药物时要谨慎。由于这类药物会让患者呼吸反应下降，有较高的呼吸暂停和换气不足的风险。[1]关于术后，或手术完成或手术期间使用注射式克多炎（英语：ketorolac）（一种NSAID）相关的疗效和不良反应，由于证据的数量以及品质不足，尚难确定。[38]对于从手术中恢复的儿童，在采取全天候控制，或是有需要才控制，由于临床实验结果尚未理清，尚未确定何者较有效。[39]

慢性疼痛治疗[编辑]

慢性疼痛可利用多种药物和非药物干预方式作治疗。世界卫生组织（WHO）建议根据儿童的疼痛程度采用两步骤的治疗方式。第一步骤为针对轻度疼痛的治疗，而第二步骤则针对中度至重度疼痛。鸦片类药物，例如吗啡，是用来治疗患有中度至重度疼痛的药物。[40]使用鸦片类药物的副作用包括认知缺陷、药物依赖、情绪变化、和内分泌系统发育障碍。

美国儿科学会指出，有强有力证据支持心理干预措施，如放松和认知行为疗法，对疼痛管理有帮助。[41]

急性疼痛治疗​​[编辑]

治疗急性疼痛时，应把疼痛的严重程度列入考虑。非鸦片类镇痛药，例如扑热息痛（即对乙酰氨基酚）和NSAID，可个别用来治疗轻度疼痛。[1]对于中度至重度疼痛，最好同时使用几种药物，包括鸦片类药物和NSAID。[1]

术后疼痛[编辑]

一个包含有美国疼痛学会（英语：American Pain Society）和美国局部麻醉和疼痛医学学会（American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine）小组建议采用多模式的镇痛方式，小组将这种定义为结合药物和非药物技术来治疗术后疼痛的方式。[42]这种做法的明显优势是，把非阿片类镇痛药加入使用，可把鸦片类药物用量减少，而把使用鸦片类药物相关副作用的风险降低。[1] 给药方式可视患者的需求，仅在有需要时提供，也可全天候提供。对于儿童，如果选择非肠道给药时，可使用患者自控静脉注输镇痛（IV-PCA）方式。[42]IV-PCA与定期肌肉注射方式比较，能维持稳定的鸦片类药物的水准。[1]此外，研究也显示年龄在6岁的儿童也会正确使用IV-PCA。[42]

牙痛[编辑]

对于预计牙科手术后的36至48小时内发生的中度至重度疼痛，可定期使用镇痛药。[43]由于NSAID拥有抗炎成分，比其他镇痛药更适合用于治疗牙科术后急性轻度至中度疼痛。[43][44]NSAID和对乙酰氨基酚在治疗期间交互使用是另一种选择。[43]此外，前述两种药物在治疗包括骨骼疼痛（包括牙痛）时，被认为与鸦片类药物等效，或是效果更好。[44]

癌痛[编辑]

对于儿童的癌痛，处理方式有所不同。癌痛可能由癌症所产生，也可能是治疗过程中所产生，由于通常儿童不易表达疼痛的程度，对于儿童的癌痛管理，最好是由一个小组来执行诊断，还有提供治疗的建议。[45]

用于治疗癌痛的药物有NSAID[46]和鸦片类药物。[47]

NSAIDs[编辑]

使用NSAID：

  • 用作镇痛药和消炎药。
  • 形式有口服片剂，或是液体状两种。
  • 用于控制疼痛时，建议使用最低剂量，和使用最短的治疗时间。
  • NSAID不适用于年纪小于3个月以下的婴儿。
  • NSAID的一般不良反应有：
  • 用药禁忌：
  • 布洛芬按每6-8小时（根据患者体重）每公斤服用5-10公克（最大剂量1,200公克/天）

鸦片类药物[编辑]

鸦片类药物：

从1990年到2010年期间，这些镇痛药的处方开立频率增加一倍以上，服用的青少年患者中有20-50％会抱怨有头痛、背痛、或关节痛的问题。[48][49]

在为青少年或年轻人开立鸦片类药物处方之前，应先对他们物质滥用的危险因素做筛检。美国目前有37州已建立处方药监测计划（PDM），另有11州正制定计划中。[50]

儿童使用鸦片类药物，会产生几种并发症，包括呼吸抑制，以及日后无意的过量服用，还有此类物质滥用的风险。改用NSAID（例如布洛芬）和扑热息痛，可把这类风险降低。使用NSAID和扑热息痛可减少鸦片类药物的使用，从而减少在诸如围手术期做疼痛处理时使用到鸦片类药物。[51]鸦片类药物对儿童的疗效和安全性尚未确定。[52]

2014年“考克兰评论”对于儿童采用纳布啡做术后疼痛治疗，发现在功效以及不良事件方面并未收集到足够的证据；而建议需在这领域做进一步研究。[53]

鸦片类药物的其他副作用是便秘、疲劳、和失去方向感。儿童可能会产生药物耐受性，之后需要更大剂量才能产生相同的效果。儿童比成人会更早发展出药物耐受性，特别是长时间使用更会如此。[54]对鸦片类药物的耐受性增强后，需要使用更大的剂量才能达到相同的镇痛效果。[55]

对临终儿童和青少年的治疗[编辑]

对于患有如癌症之类绝症的儿童，无论是支持或是反驳某些特定的治疗​​方法的证据都过于薄弱。[56]

社会和文化[编辑]

对于发生在儿童身上的适应症是否需要治疗，因为评估不良，而且通常会倾向治疗不足的缘故，而不易决定。

有关儿童疼痛的错误观念
不正确 正确 参考
婴儿不像成人会感觉疼痛（英语：Pain in babies） 神经通路生来即有，只是婴儿的并未成熟
新生儿会因身体受到刺激而分泌感受压力的激素		 [57]
婴儿的神经纤维未包覆髓磷脂，无法感到疼痛 无需成熟的髓磷脂也能把疼痛感觉的神经冲动传达到大脑 [57]
小孩不能指出疼痛的所在 小孩可用认知能力根据图表指出自己的疼痛在身体何处 [57]
小孩能睡着，就不会感觉疼痛 睡眠是因为疲惫的结果 [58]

研究[编辑]

有人建议在某些疼痛过程中，使用虚拟现实装置作为非药理学选择，来分散孩子的注意力，但仍需进一步研究，以确定这种方法是否有效，并确定是否有任何不良影响。[59]许多常用镇痛药（如扑热息痛），目前已有很好的研究结果，证明在成人身上使用有效，但其对于儿童和青少年的有效性、潜在副作用、或是不良反应，则尚未有很好的研究。[60]

参见[编辑]

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